درمان درد بیمه‌های تکمیلی کجاست؟

علاوه بر بیمه شخص ثالث خودرو که خود نوعی بیمه درمانی محسوب می شود بیمه های تکمیلی درمان هم در فهرست خدمات بیمه ای قرار دارد و ده ها شرکت بازرگانی بیمه ای این قبیل خدمات را به مخاطبان و مشتریان خود ارائه می دهند.
به گزارش پایگاه اطلاع رسانی اخبارپول به نقل از دیوان اقتصاد، نگاهی به خدمات بیمه های خصوصی در زمینه درمان نشان می دهد که کیفیت خدمات ارائه شده توسط بیمه ها در مقایسه با حق بیمه هایی که دریافت می کنند در برخی موارد چندان همخوانی ندارد.
با وجود اینکه بیمه ها در دریافت حق بیمه ها و تعرفه های خود هیچ گونه اغماضی ندارند، در زمینه ارائه خدمات و پرداخت خسارت گاه آنقدر تبصره و اما واگر دارند که برخی مشتریان و متقاضیان دریافت خسارت در لابلای این قوانین دست و پاگیر از دریافت خسارت عاجز می مانند.
در یک نمونه ساده می توان به قانونی در زمینه پرداخت هزینه های بیمارستانی توسط بیمه ها در هنگام بروز تصادف اشاره کرد.چنانچه پس از بروز تصادف جرحی مصدوم توسط اورژانس به بیمارستان منتقل شود کلیه هزینه ها توسط بیمارستان و پس از آن شرکت بیمه طرف قرارداد راننده پرداخت می شود اما کافی است برای تسریع در روند درمان مصدوم توسط وسیله نقلیه شخصی به بیمارستان منتقل شود.اینجاست که راننده خودرو با کوهی از مشکلات و دردسرها برای دریافت هزینه های درمان مصدوم حادثه مواجه می شود و گاه این هزینه ها پرداخت هم نمی شود.
هرچند دوستان روابط عمومی بیمه مرکزی که گویا درگیر روزهای پیش از انتخابات بودند همکاری چندانی در این زمینه با دیوان اقتصاد نداشتند اما مدیران بیمه مرکزی ایران اعلام می کنند که این موضوع کاملا قانونی است و بیمه ها نقش در تصویب این قانون ندارند.اینجاست که ضرورت بازنگری در برخی قوانین بیمه ای به ویژه در قسمت هایی که با سلامت مردم سر و کار دارد بیش از پیش احساس می شود.

**یک روی سکه؛ عدم انجام وظایف توسط بیمه ها
یکی دیگر از بخش های بیمه ها که ارتباط مستمری با حوزه درمان دارد بیمه های تکمیلی است.
بیمه های تکمیلی این روزها توسط همه بیمه های خصوصی صادر می شود و انگیزه اصلی صدور آن پشتیبانی مردم در هزینه های مازاد درمانی است که در این بخش هم به نظر می رسد بیمه ها نتوانستند آنچنان که باید و شاید ایفای نقش کنند.گروهی از کارشناسان معتقدند بیمه های خصوصی برای پرداخت هزینه های مازاد موانع زیادی بر سر راه مردم می گذارند و در مقابل برخی دیگر از کارشناسان و مدیران شرکت های بیمه ای می گوینذ که بیمه ها به همه وظایف قانونی شان در قبال هزینه های مازاد درمان عمل کرده اند.
در این میان مدیران بیمه ای و مسوولان وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی هرکدام حرفهای شنیدنی دارند.از یک سو مدیران شرکت های بیمه قراردادهای بیمه تکمیلی را زیان آور می دانند و از سوی دیگر مسولان بخش درمان کشور معتقدند افزایش هزینه خسارت بیمه ها به خودشان مربوط است و دولت نمی تواند کاری برایشان انجام دهد.
چندی پیش هم دکتر ایرج حریرچی ، قائم مقام وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی گفته بود:وظیفه بیمه های تکمیلی اینست که وقتی قرارداد بسته اند پول بیمارستان های خصوصی را پرداخت کنند. البته ضریب خسارت بیمه ها ۱۲۰ تا ۱۶۰ درصد است و خودشان باید در این باره پاسخ بدهند که صنعت بیمه نمی تواند دخل و خرج خود را تنظیم کند، و چطور به کار خود ادامه می دهند.
بر اساس آمار تا سال ۹۴ تنها ۱۵ درصد از مردم کشور بیمه تکمیلی داشتند که این روند با توجه به آشنایی بیشتر مردم با جایگاه بیمه درسال ۹۵ افزایش یافت و اکنون نیز در حال افزایش است و ضرورت دارد شرکتهای بیمه ای با برنامه ریزی دقیق و رویکرد مشتری محور در این زمینه و بخش های مرتبط با آن اقدامات فوری انجام دهند.
بر اساس قانون افراد می‌توانند با پرداخت حق بیمه‌ای به جز حق بیمه پایه، تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار گیرند. در همین تبصره نیز قانونگذار اذعان داشته که منظور از بیمه تکمیلی خدماتی است که در تعهد بیمه سلامت نیست. بنابراین دولت‌ها مکلفند با برنامه‌ریزی اصولی و اجرایی کردن الزامات قانونی حوزه سلامت، پرداخت از جیب مردم را به رقم تعیین شده در قانون برسانند و این موضوع باید مطابق قوانین حوزه سلامت با اعتبارات دولتی و پوشش‌های پایه بیمه‌ای محقق شود. به عبارت دیگر بیمه‌های تکمیلی موظفند تا خدماتی را که در تعهد بیمه پایه سلامت قرار ندارد ، تحت پوشش قرار دهند، اما متاسفانه آنچه که طی سال‌ها در کشور اتفاق افتاده کمی متفاوت‌تر از اصل قضیه است. یعنی بیمه‌های تکمیلی به عنوان بیمه مضاعف عمل نکرده‌اند بلکه به عنوان بیمه مکمل رفتار کرده و مابه‌التفاوت سهم پرداختی بیمه‌گر پایه را پرداخت کرده‌اند.
مسلم آن است که این موضوع جدای از پرداخت از جیب مردم نیست؛ یعنی آنچه که بیمه تکمیلی مکلف بوده در ازای دریافت حق بیمه به آن عمل کند را کنار گذاشته و در حقیقت مابه‌التفاوت سهم پرداختی بیمه‌گر پایه را و آنهم در خدماتی که جز تعهدات بیمه گر پایه است ، پرداخت نموده است. به این ترتیب می‌توان گفت که در اینجا به نوعی پرداخت از جیب مردم به نحو دیگری صورت گرفته است.
داریوش طاهرخانی،عضو شورای عالی نظام پزشکی، در این زمینه می گوید: پس از تصویب قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور در سال ۷۲،‌ همواره دو مرجع برای پرداخت هزینه‌های سلامت تعریف شده ‌است؛ بیمه‌های پایه و دیگری مردم. در سنوات گذشته و قبل از اجرای طرح تحول نظام سلامت، سهم بیمه‌های پایه ۹۰ درصد و سهم مردم ۱۰ درصد تعیین شده بود. اما در تمام این سال‌ها بیمه‌های تکمیلی در توافق و تفاهم مسالمت‌آمیز با متولیان امر به جای پرداختن به وظیفه اصلی خود یعنی پوشش خدماتی که در تعهد بیمه پایه نیست، ما‌به‌التفاوت سهم بیمه پایه را متعهد شدند. به این ترتیب مردم مجبور شدند با پرداخت حق بیمه‌ای علاوه بر حق بیمه پایه، با عقد قرارداد با بیمه‌های تکمیلی ، سهم پرداختی خود را در هزینه‌های سلامت پیشاپیش پرداخت کنند و به این ترتیب تنها نحوه و زمان پرداخت سهم خود در هزینه‌های سلامت را تغییر دهند. در چنین سیستمی مشخص است که سهم پرداختی مردم کاهش نیافته و تنها زمان و نحوه پرداخت آن تغییر کرده است.
وی در پاسخ به این سوال که چرا بیمه‌های تکمیلی به جای پرداختن به رسالت قانونی خود این چنین عمل می‌کنند و چرا هیچ مرجعی بیمه‌های تکمیلی را ملزم به اجرای وظایف قانونی خود نکرده است؟ گفت: ‌این سوالی است که شاید پاسخ به آن ناگفته‌های زیادی را روشن کند. در حال حاضر مسلم آن است که طرح تحول سلامت دستاوردهای زیادی را برای مردم به دنبال داشته، اما تداوم این طرح و به فرجام رساندنش مستلزم آن است که دستگاه‌های همکار یعنی بیمه‌ها چه بیمه‌های پایه و چه بیمه‌های تکمیلی به درستی به وظایف خود عمل کنند. در غیر این صورت این اقدام بزرگ حوزه سلامت ممکن است پایان خوبی نداشته باشد.
عمل نکردن به وعده ها یا دیر عمل کردن به تعهدات، مشکل فراگیر بسیاری از بیمه های تکمیلی نگرانی ها از عملکرد بیمه های تکمیلی تا جایی پیش رفت که سال گذشته وزیر بهداشت و درمان از عملکرد شرکت های بیمه انتقاد و آنها را به سود جویی متهم کرد.
دکتر قاضی زاده هاشمی گفته بود:بیمه‌های تکمیلی بسیار بد عمل می‌کنند و متأسفانه این بیمه‌های تجاری فقط به سودشان توجه دارند و بیمه مرکزی هم فقط تماشاگر این اوضاع شده است. علیرغم مصوبه هیأت وزیران، بیمه‌ها وظایفی که بر عهده‌شان گذاشته را به خوبی انجام نمی‌دهند.
عمل نکردن به وعده ها یا دیر عمل کردن به تعهدات، مشکل فراگیر بسیاری از بیمه های تکمیلی است. به تعبیر دیگر، گاهی بین آنچه روز اول به عنوان قرارداد بین بیمار و بیمه امضا می شود و آنچه که در حین بیماری اتفاق می افتد، اختلاف جدی وجود دارد.
یکی از بیماران که از خدمات بیمه های تکمیلی استفاده می کند خصوصی بابک سرگرم انجام کارهای اداری اش است در زمینه مشکلات بیمه های تکمیلی به خبرنگار دیوان اقتصاد گفت:چندی قبل برای انجام یم آزمایش تخصصی به یک آزمایشگاه مراجعه کردم. بعد از این که حدود یک ساعت منتظر ارسال معرفی نامه بودم، در نهایت به من گفتند که تعهدات بیمه تکمیلی شما مربوط به سال گذشته است و باید برای شما معرفی نامه جدید بفرستند. وقتی این موضوع را با بیمه تکمیلی در میان گذاشتم، مسئولان بیمه گفتند مابقی تعرفه ها را خودتان پرداخت کنید و ما بعدا به شما این مبلغ را پرداخت می کنیم، اما بعد از این که از جیب خودم، مابه التفاوت تعرفه سال جدید را پرداخت کردم، بیمه تکمیلی زیر قولش زد و از پرداخت مبلغ مابه التفاوت به من طفره رفت.
یکی دیگر از مشکلات عمده بیمارانی که از بیمه های تکمیلی استفاده می کنند، دیر عمل کردن بیمه های تکمیلی نسبت به تعهداتی است که برای اجرای آن، حق بیمه گرفته اند. خبرنگار دیوان اقتصاد که خود برای دریافت حق بیمه تکمیلی به یکی از شرکت های بیمه ای مراجعه کرده اذعان دارد که پولی که از جیب خرج بستری شدن در بیمارستان شود، معمولا ۳ ماه طول می کشد تا آن پول به دست بیمار برسد. وی می گوید که حتی گاهی اوقات، تا ۲ سال هم این فرآیند اداری طول می کشد تا جایی که دیگر بیمار از پیگیری خسته می شود و گاهی کلا قید پولش را می زند.
بنابراین در شرایط فعلی، شاید بتوان گفت که بیمه های تکمیلی بیشتر از این که خدمت واقعی به مردم ارائه دهند، خدمت نمایی می کنند و فقط نمایشی از خدمت به مردم را ارائه می دهند.

**روی دیگر سکه؛ بیمه ها به وظایفشان عمل کرده اند
البته نمی توان از آن روی سکه هم چشم پوشی کرد.به ادعای بسیاری از فعالان بیمه ای بیمه های تکمیلی در حال حاضر وظایف خود را به خوبی انجام می دهند و آنچه اکنون منجر به بروز برخی مشکلات شده زیاد ده بودن فعالیت بیمه های تکمیلی است.
بیمه های تکمیلی صادره از سوی شرکت های بیمه در سالیان گذشته، به عنوان مکمل بیمه های پایه عمل کرده اند و عملا توانستند تا حدودی بارسنگین خدمات پزشکی را بر دوش بکشند. البته این به معنای عدم نقص این رشته بیمه ای نبوده و نیست، ولی به هر تقدیر این بیمه اختیاری مورد علاقه و استفاده بیمه گذاران بوده و اشخاص زیادی از خدمات بیمه های تکمیلی استفاده کرده اند. پس به نظر می رسد بر خلاف نظر وزیر بهداشت عملکرد بیمه های تکمیلی «بسیار بد» نباشد.
شرکت های تجاری بیمه، شرکت هایی هستند که با پول سهامداران ایجاد شده اند و برای ادامه فعالیتشان به عنوان یک بنگاه اقتصادی باید به تولید سود برای ادامه حیات خود توجه داشته باشند و از این منظر است که سهامداران اقدام به آوردن سرمایه و ایجاد و توسعه شرکت های بیمه می کنند.
در سایر رشته های بیمه ای، عمدتا حق بیمه از بیمه گذارا در هنگام صدور بیمه نامه اخذ می گردد و شرکت های بیمه با سرمایه گذاری حق بیمه های دریافتی، می توانند در هنگام خسارت بیمه گذار، به تعهدات خود عمل کنند. ولی در بیمه درمان وضعیت به این شکل نیست. حق بیمه های درمان معمولا با کسر از حقوق به صورت ماهانه به شرکت های بیمه منتقل می شود و شرکت های بیمه از محل این حق بیمه ها، کمتر می توانند سرمایه گذاری سودآوری را انجام دهند.
یک کارشناس ارشد بیمه و فعال در بیمه خصوصی که خواسته است نامی از وی برده نشود به خبرنگار دیوان اقتصاد اظهار کرد: بیمه درمان تکمیلی برای شرکت های بیمه ای زیان ده است.در حال حاضر شرکت های بیمه ای نزدیک به ۶هزار میلیارد تومان در سال حق بیمه درمان تکمیلی دریافت می کنند و حدود ۸هزار میلیارد تومان بدون احتساب هزینه های خودشان به بیمارستان های خصوصی خسارت پرداخت می کنند. ۲ هزار میلیارد تومان زیان بیمه های تکمیلی در سال است.
این مقام ارشد صنعت بیمه با اشاره به رقابت شرکت های بیمه ای در کشور یادآور شد:به عنوان مثال برخی شرکتهای بیمه ای هنگام عقد قراردادهای مختلف بیمه های تکمیلی را با قیمت های پایین تر از تعرفه عرضه می کنند .از سوی دیگر بیمه گذاران در بسیاری از موارد قراردادهای بیمه مختلف خود را با شرکت های بیمه ای به شرطی منعقد می کنند که بیمه های تکمیلی با قیمت های پایین تری عرضه شود . شرکت های بیمه ای با احتساب اینکه دریک بخش سود می کنند تن به بیمه های تکمیلی درمان با تعرفه های پایین تر می دهند. چون فکر می کنند سود آن بیمه هزینه هایشان را تامین می کند.در حالی که خود آن بیمه نامه ها اغلب ضریب ریسک بالایی داشته و تعهدات بالایی به همراه دارد.
وی با تاکید بر اینکه برای حل مشکلات بیمه تکمیلی حق بیمه ها باید منطقی و متناسب با هزینه ها باشد افزود:هزینه های بیمارستانی با اجرای طرح تحول سلامت کاهش یافته است اما بیمه ها باید روی هزینه های بیمه درمان تکمیلی کنترل داشته باشند.در حال حاضر بیمه ها این اقدام کنترلی را ندارند. شخصی بیمه درمان می گیرد و برای کسی که بیمه درمان تکمیلی نیست معرفی نامه صادر می شود و بیمه ها روی این امر کنترل ندارند و بخشی از زیان ها هم اینگونه وارد می شود.

**حق بیمه ای دریافتی شرکت ها با خسارت ها همخوانی ندارد
حسین کریم خان زند، مدیرعامل بیمه نوین نیز در گفتگوی اختصاصی با دیوان اقتصاد با دفاع از عملکرد بیمه های تکمیلی گفت:در ۴۳ سال گذشته که در صنعت بیمه فعال بوده ام، شرکت های بیمه وظیفه خود را درست انجام می دادند و خدمات خود را وسیع تر نیز کرده اند .
وی در تشریح مشکلات صنعت بیمه در بخش بیمه های تکمیلی اظهار کرد:حق بیمه ای که شرکت های بیمه دریافت می کنند با خسارت هایی که می دهند همخوانی ندارد.تفاوت شرکت بیمه بازرگانی و بیمه اجتماعی دراین است که باید دخل و خرجش با هم بخواند اما در بخش درمان درمان اکنون دخل و خرج شرکت های بیمه بازرگانی با هم نمی خواند.زیرا هزینه های درمان بالا رفته حق بیمه ها کاهش پیدا کرده و جوابگو نیست.با وجود این شرکت های بیمه بازهم سرویس و خدماتشان را ارائه می دهند‌.
کریم خان زند ادامه داد:بیمه ها باید حق بیمه هایشان را با ارزیابی ریسک منطقی دریافت کنند البته رقابت هایی بین بیمه ها وجود دارد که باعث می شودگاه ارزیابی ریسک درستی نداشته باشند.
این مقام مسوول در صنعت بیمه بخش صوصی با تاکید بر ضرورت بازنگری در تعرفه های بیمه تکمیلی ادامه داد: دولت باید اجازه دهد شرکت های بیمه ای فعالیت های خود را گسترده تر کنند وسازمان های دولتی را واردار کند به وظایف خود عمل کرده و به بیمه ها توجه کنند.متاسفانه مدیریت های اقتصادی در حال حاضر به بیمه توجه نمی کنند و آن را هزینه اضافی می دانند در حالی که بیمه به عنوان پشتوانه فعالیت های آنان است .
کریم خان زند در پاسخ به این سوال که چرا برخی از موارد بیمه ها به تعهداتشان عمل نمی کنند با تکذیب این مساله گفت:سقف تعهدات بیمه ها بر اساس میزان درخواست است.متاسفانه هزینه های بیمارستانی در برخی از مجموعه ها افزایش یافته و کارفرماها هنوز هزینه های بیمه نامه را افزایش نداده اند .به همین دلیل گمان می رود که بیمه ها هستند که به تعهداتشان عمل نمی کنند این در حالی است که بیمه گذاران سقف تعهدات درخواستی شان محدود بوده واین محدودیت درخواست خود آنان است .
به هر ترتیب استفاده از بیمه های تکمیلی فرآیند بسیاری مطلوبی است که اگر ساز و کار مناسبی برای آن فراهم شود که استفاده کنندگان از بیمه ها و شرکت های بیمه ای به صورت مشترک متضرر نشوند می تواند علاوه بر تامین نیازهای درمانی مردم امنیت بهداشتی مطلوبی در کشور ایجاد کرده و عدالت در بخش سلامت را نیز برقرار کند.

انتهای پیام