گرد فراموشی بر بیمه‌های تکمیلی

بیمه‌های تکمیلی همچنان به تکالیف قانونی خود عمل نمی‌کنند. بسیاری از بیمارستان‌های خصوصی طلب‌های سنگینی از بیمه‌های تکمیلی دارند و بیمه‌ها نیز در مقابل به بهانه افزایش تعرفه‌های درمانی طی دو ‌سال گذشته از پرداخت مطالبات بیمارستان‌های خصوصی طفره می‌روند و  براساس تعرفه‌های‌ سال گذشته صورتحساب‌های بیمارستان‌ها را پرداخت می‌کنند؛ موضوعی که باعث ایجاد اختلافات زیادی بین مراکز درمانی خصوصی و بیمه‌های تجاری شده است. اختلافی که در نهایت دود آن در چشم مردم و بیمارانی می‌رود که حق بیمه خود را پرداخت کرده‌اند ولی در موقع لزوم عملا نمی‌توانند از آن استفاده کنند؛ چرا که بسیاری از بیمارستان‌های خصوصی دیگر حاضر به عقد قرارداد با بیمه‌های تکمیلی نیستند.
به گزارش پایگاه اطلاع رسانی اخبارپول، براساس اعلام مسئولان وزارت بهداشت در ‌سال‌جاری پرداختی بیمه‌های تکمیلی به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی بخش خصوصی به میزان ٧٠‌درصد کاهش داشته است. این درحالی است که براساس مصوبه هیأت وزیران، بیمه‌های پایه و تکمیلی مکلف هستند که با اجرای طرح تحول نظام سلامت کاهشی در پرداخت‌هایش نداشته باشند؛ اما همین کاهش پرداخت بیمه‌های تکمیلی باعث شده که بیمارستان‌های خصوصی هزینه‌های درمانی را مستقیم از بیماران دریافت کنند. بیمه‌های تکمیلی که به نظر می‌رسد به چیزی به جز سود بیشتر توجه ندارند، با تعلل و تأخیر در پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها نه فقط اعتبارشان را پیش مردم از دست می‌دهند، بلکه به نظام سلامت و اجرای طرح تحول نیز آسیب می‌زنند.
در واقع بیمه صنعتی است که در حمایت از بیماران به‌خصوص در بخش درمان پایه‌گذاری شده و عملکرد بیمه‌های تکمیلی که نوعی از بیمه‌های خصوصی و تکمیل‌کننده بیمه‌های پایه سلامت است، بر مبنای قراردادهایی است که با بخش خصوصی منعقد می‌کنند؛ هر چند پذیرفتن این بیمه‌ها برای مراکز خصوصی اختیاری است، اما در همه جای دنیا ازجمله کشور ما اقشار متوسط جامعه با خرید بیمه‌های تکمیلی انتظار دارند در موقع لزوم با مراجعه به مراکز درمانی فقط درد و رنج بیماری را به همراه داشته باشد؛ اما عملکرد این روزهای بیمه‌های تکمیلی و عدم تمکین به تکالیف قانونی‌شان نتیجه‌ای به جز کاهش رضایتمندی مردم را در پی ندارد.
اما از طرف دیگر برخی کارشناسان و صاحب‌نظران اقتصاد سلامت و صنعت بیمه افزایش ناگهانی و چند برابری تعرفه‌های درمانی و نیز وضع اقتصادی کشور را دلیل وضع نامطلوب بیمه‌های تکمیلی ارزیابی می‌کنند؛ تا جایی که براساس اعلام رئیس سندیکای بیمه‌گران طی ۱۰‌سال گذشته میزان ضریب خسارت بیمه‌ها بالای ۸۵‌درصد بوده و تمام بیمه‌ها در بخش درمان تکمیلی زیان‌ده بوده‌اند و به دلیل نبود توجیه اقتصادی و جاذبه برای سرمایه‌گذاری رشدی در این حوزه اتفاق نمی‌افتد؛ اما در مجموع آنچه که اکنون به اسم بیمه‌های تکمیلی در نظام درمانی کشور درحال اجرا است با برنامه‌ها و سیاست‌های کلان نظام سلامت و قوانین بالادستی چون قانون برنامه پنجم توسعه انطباق ندارد.
عملکرد بیمه‌های تکمیلی شفاف نیست
نبود تعریف مشخص از بسته‌های خدماتی و مشخص نبودن بیماری‌هایی که باید تحت پوشش بیمه‌های پایه قرار بگیرد، باعث شده تا وضع بیمه‌های تکمیلی در تمکین به قانون با ابهاماتی مواجه باشد. این بیمه‌ها با استفاده از چنین فضایی و البته به بهانه بالارفتن هزینه‌های درمانی سعی دارند کم‌کاری خود را به‌نوعی توجیه کنند؛ اینها را عبدالرحمان رستمیان، نایب‌رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس به «شهروند» می‌گوید. بیمه‌هایی که به گفته او نقش محوری در موفقیت برنامه‌های نظام سلامت کشور دارند، ولی تاکنون همکاری خوبی در این زمینه نداشته‌اند.
رستمیان با رد ادعای بیمه‌ها که افزایش تعرفه‌ها را دلیل اصلی مشکلات پیش آمده عنوان می‌کنند، می‌گوید: «مشکل اصلی در مدیریت بیمه‌ها است؛ به نظر می‌رسد مدیریت کلان بیمه‌ها به شکلی است که پاسخگوی نیازهای امروز جامعه نیست. بیمه‌ها همواره کمبود اعتبارات و تورم را دلیل مشکلات این حوزه عنوان می‌کنند در حالی که مدیریت موفق و کارآمد همواره تمامی جوانب را در نظر می‌گیرد. بیمارستان خدمات درمانی ارایه می‌دهد ولی بیمه می‌تواند از سرمایه‌های مردم کار اقتصادی کند. بیمه‌های تجاری باید فعال‌تر عمل کنند.»
نایب‌رئیس کمیسیون بهداشت با انتقاد از نبود شفافیت در عملکرد بیمه‌ها، همکاری و ایجاد تعامل بیشتر بین وزارت بهداشت و بیمه‌های تجاری را یکی از راهکارهای برون‌رفت از وضع فعلی می‌داند: «شفاف‌سازی باعث خواهد شد تا ضعف‌های ساختاری مشخص شود و پس از تشخیص درست مشکلات، قطعا با کار کارشناسی، برنامه‌ریزی دقیق و نظارت بیشتر می‌توان مشکلات این حوزه را برطرف کرد.»
رضایتمندی مردم از نظام سلامت در گرو عملکرد بیمه‌های تکمیلی است
او ادامه می‌دهد: «در بسیاری از کشورها دولت‌ها موفق به ایجاد پوشش  صددرصدی بیمه‌های پایه شده‌اند. در کشور ما نیز خوشبختانه ٩٨‌درصد تحت پوشش بیمه‌های پایه قرار گرفته‌اند؛ همان‌طور که در بحث تحول سلامت شرایط به‌گونه‌ای شده که مردم در بخش دولتی احساس رضایت دارند، باید کاری کنیم همین موضوع برای مردم در بخش خصوصی هم شکل بگیرد. این شرایط را باید بیمه‌ها فراهم کنند. اگر قرار باشد دولت برای هر کاری دخالت کند، کار سخت‌تر می‌شود؛ بار باید از دوش دولت برداشته شود. در بخش دولتی دولت قبول کرد مأمن و ملجأیی را برای مردم ایجاد کند؛ ولی وقتی مردم حق بیمه را به بیمه‌های تجاری پرداخت می‌کنند و آنها نیز کار اقتصادی می‌کنند، مردم انتظار دارند در زمان نیاز بیمه‌ها آنها را حمایت کنند؛ آنچه می‌تواند رضایتمندی برای مردم به وجود بیاورد، بیمه است.»
رستمیان به افزایش پوشش بیمه‌های پایه طی دو‌ سال گذشته هم اشاره می‌کند و می‌گوید: «از ‌سال گذشته تاکنون پوشش بیمه‌های پایه بیشتر شده است که این موضوع خود کمک خوبی برای بیمه‌های تکمیلی است. پوشش کامل و افزایش سطح خدمات بیمه‌های پایه می‌تواند عملکرد و کیفیت بیمه‌های تکمیلی را ارتقا دهد. براین اساس بیمه‌های تجاری باید خدماتی را پوشش دهند که بیمه‌های سلامت براساس قانون و محدودیت منابع توانایی ورود به آن را ندارند؛ به عبارت دیگر با افزایش کیفیت بیمه‌های پایه، بیمه‌های تکمیلی باید خدمات مناسب‌تری به مردم ارایه دهد.»
نایب‌رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس با رد برخی صحبت‌های مطرح شده درخصوص مقید نبودن بیمارستان‌های خصوصی در رعایت تعرفه‌های ابلاغی از سوی وزارت بهداشت می‌گوید: «مجموعه بیمارستان‌های خصوصی اصرار دارند با تعرفه‌های وزارت بهداشت عینا قرارداد بسته شود ولی بیمه‌ها در مقام چانه‌زنی، سعی در کاهش این تعرفه‌ها دارند. ضمن آن‌که با راه‌اندازی سامانه ۱۶۹۰ و بنا بر آمار رسمی نظام پزشکی و وزارت بهداشت شکایت‌ها به کمتر از یک‌درصد رسیده است. شاید تخلفاتی موردی وجود داشته باشد، ولی اکثر بیمارستان‌های خصوصی براساس تعرفه‌های ابلاغی عمل می‌کنند و صورتحساب هزینه‌ها را به مردم می‌دهند.»
هزینه اختلاف بیمه‌های تکمیلی و بیمارستان‌ها از جیب مردم پرداخت می‌شود
براساس تعاریف صنعت بیمه، بیمه‌های تکمیلی در ازای دریافت حق بیمه باید خدماتی را پوشش دهند که این خدمات تحت پوشش بیمه‌های پایه نیست؛ به عبارت دیگر بیمه‌های تکمیلی باید از خدماتی که بیمه‌های پایه پوشش نمی‌دهند، حمایت اقتصادی داشته باشند؛ این درحالی است که در کشور ما این بیمه‌ها از وظایف اصلی و تکالیف قانونی خود فاصله گرفته‌اند و به‌عنوان بیمه مضاعف عمل می‌کنند؛ این را داریوش طاهرخانی، عضو شورایعالی نظام پزشکی به شهروند می‌گوید. او با تأکید بر این‌که عملا ما در ایران بیمه تکمیلی نداریم، اضافه می‌کند: «بیمه‌های تکمیلی به جای پوشش خدمات مازاد، همان خدمات بیمه‌های پایه را پوشش می‌دهند؛ به عبارت دیگر در کشور ما بیمه‌های پایه و تکمیلی هر دو یکسری خدمات مشترک را پوشش می‌دهند؛ درحالی که باید بیمه‌های تکمیلی خدماتی چون دندانپزشکی، ناباروری، زیبایی و… را که در پوشش بیمه‌های پایه تعریف نشده است را پوشش دهند.»
به گفته طاهرخانی مردم قربانی اصلی اختلافات بین بیمه‌های تجاری و بیمارستان‌ها هستند: «عملکرد ضعیف بیمه‌های پایه عامل اصلی رجوع مردم برای بهره‌مندی از خدمات بیمه‌های تکمیلی است؛ اگر بیمه‌های پایه وظایف خود را به‌درستی انجام دهند، مردم مجبور نیستند برای کنترل هزینه‌های پرداختی به سراغ بیمه‌های تکمیلی بروند؛ یعنی اگر بیمه‌های پایه ٧٠‌درصد هزینه‌های درمانی خدمات مورد تعهد خود را در مراکز سرپایی و ٩٠‌درصد هزینه‌های خدمات درمانی در بخش بستری بیمارستان‌های خصوصی را براساس تعرفه‌های بخش خصوصی پرداخت کنند، رقم پرداختی مردم به حد معقولی می‌رسد و این کاهش هزینه باعث می‌شود مردم کمتر به سراغ بیمه‌های تکمیلی بروند و درنتیجه بیمه‌های بازرگانی برای حفظ منافع اقتصادی‌شان مجبور می‌شوند تا خدماتی متناسب با وظایف اصلی خود و مازاد بر خدمات بیمه‌های پایه ارایه کنند.»
او ادامه می‌دهد: «تا مادامی که بیمه‌های پایه به وظایف قانونی خود به درستی عمل نکنند، بیمه‌های تکمیلی از کمبودهای موجود در این بخش سوءاستفاده می‌کنند.»
عضو شورایعالی نظام پزشکی با بیان این که حمایت مالی برای سلامت مردم از وظایف دولت‌ها است، چالش‌های موجود در اقتصاد سلامت و نبود حمایت‌های مالی هدفمند از نظام سلامت را یکی دیگر از عوامل تأثیرگذار در عملکرد ضعیف بیمه‌های تکمیلی عنوان می‌کند و می‌گوید: «در برنامه‌ریزی‌ها و محاسبه سهم مردم در هزینه‌های پرداختی، باید هزینه‌های پرداختی مستقیم و غیرمستقیم در حوزه درمان لحاظ شود؛ یعنی هزینه‌هایی که مردم به‌عنوان حق بیمه به بیمه‌های تکمیلی می‌پردازند نیز بخشی از هزینه‌های درمانی پرداخت شده از جیب مردم است. درواقع مردم خدمات بیمه‌های تکمیلی را با پرداخت هزینه از جیب‌شان، پیش‌خرید می‌کنند؛ ولی با این حال باز هم این مردم هستند که متضرر می‌شوند.»
طاهرخانی با اشاره به عملکرد بیمه‌ها به‌عنوان بخشی از فرآیند کلی نظام سلامت کشور می‌گوید: «نظام سلامت وقتی عملکرد موفقی دارد که بیمه‌ها وظایف قانونی خود را بی‌هیچ کم‌وکاستی انجام دهند. درحالی‌که قانون‌گذار بیمه‌ها را مکلف کرده تا سهم مناسبی از هزینه‌ها را در بخش‌های خصوصی و دولتی، براساس تعرفه‌های قانونی پرداخت کنند؛ عملا شاهد هستیم که بیمه‌ها هیچ حمایت معناداری در هزینه‌های سلامت ندارند.» او به بهانه بیمه‌های تکمیلی مبنی بر افزایش تعرفه‌های درمانی هم اشاره می‌کند: «براساس قوانین بیمه در همه جای دنیا حق بیمه براساس نرخ هزینه‌ها در زمان عقد قرارداد دریافت می‌شود و پرداخت از طرف بیمه براساس نرخ روز محاسبه می‌شود. این اصل پذیرفته شده برای تمامی بیمه‌ها است. بیمه‌های تکمیلی باید به فکر تولید سرمایه باشند و اشتیاق را در مردم برای قرارداد بستن ایجاد کنند. بیمه‌های پایه و تکمیلی باید از یک سیاست‌گذاری واحد پیروی کنند و سیاست‌گذار سلامت اشراف بر این دو داشته باشد.»

انتهای پیام