موفقیت طرح تحول سلامت در گرو همکاری بیمه‌ها

اگرچه مدت زیادی از انتقاد صریح وزیر بهداشت از عملکرد بیمه‌های تکمیلی نمی‌گذرد که گفته بود بیمه‌های تکمیلی بسیار بد عمل می‌کنند و فقط به سودشان توجه دارند و بیمه مرکزی هم فقط تماشاگر این اوضاع شده است، اما در همچنان روی همان پاشنه می‌چرخد و بیمه‌های تکمیلی حمایت معناداری در هزینه‌های سلامت ندارند. مساله‌ای که باعث شده اعتبار این بیمه‌ها در مراکز درمانی خدشه‌دار شود.
به گزارش پایگاه اطلاع رسانی اخبارپول(poolpress.ir)، حسن‌ هاشمی گفته بود، طرح تحول نظام سلامت در جهت رفاه و آسایش مردم است و زمانی که مردم حق بیمه‌ای خود را پرداخت کردند، انتظار دارند مراجعه‌شان به بیمارستان‌ها صرفا برای درد و رنج بیماری باشد اما مواجه می‌شوند با مراکزی که بیمه‌های تکمیلی خدمات آن را قبول ندارد. در نتیجه از رضایتمندی بیماران کاسته می‌شود و این مخالف اهداف طرح تحول نظام سلامت است بنابراین فکر می‌کنم مسئولان بیمه مرکزی و اقتصاددانان باید تلاش کنند تا نارضایتی را از بین ببرند. نکته این‌جاست که پایبند نبودن بیمه‌های تکمیلی به تعرفه‌های جدید ابلاغی از سوی وزارت بهداشت درکنار پرداخت‌نشدن به‌موقع مطالبات بیمارستان‌ها، باعث شده تا بخش خصوصی حوزه درمان کشور به آینده همکاری با بیمه‌های تکمیلی خوشبین نباشد. در چنین وضعیتی، برخی از بیمارستان‌های خصوصی با تمدید نکردن قرارداد با این بیمه‌ها تمامی هزینه‌های درمانی را از بیماران دریافت می‌کنند و بعضی دیگر از این مراکز درمانی که همچنان با این بیمه‌ها قرارداد دارند، ابتدا تمام هزینه‌ها را از بیماران دریافت می‌کنند، سپس بیماران با مراجعه به بیمه‌ها بخش ناچیزی از هزینه‌های درمانی را دریافت می‌کنند. عدم‌پوشش درست خدمات از سوی بیمه‌های تکمیلی و افزایش هزینه‌های درمانی در بخش خصوصی با توجه به تعرفه‌های جدید، نارضایتی بین دارندگان بیمه‌های تکمیلی را افزایش داده است، چراکه بسیاری از افراد تحت‌پوشش این بیمه‌ها به‌دلیل بهره‌مندی از پوشش‌های کامل‌تر، نسبت به بیمه‌های پایه حق بیمه بیشتری پرداخت می‌کنند، ولی در عمل حمایت موثر از سوی این بیمه‌ها برای بیمه‌گذاران انجام نمی‌شود. درنهایت این مشکلات و عدم‌پایبندی به قوانین از سوی بیمه‌های تکمیلی نتیجه‌ای غیر از افزایش سهم مردم در پرداخت هزینه‌های درمانی ندارد.
این درحالی است که طرح تحول نظام سلامت با تمرکز بر ساماندهی خدمات سلامت و به ویژه کاهش سهم مردم از پرداخت هزینه‌های درمانی، از همان ابتدا بر لزوم همراهی بیمه‌ها تأکید داشت. با گذشت بیش از ٢ ماه از آغاز ‌سال جدید و اعلام تعرفه‌های درمانی در بخش دولتی و خصوصی، بیمه‌های تکمیلی همچنان براساس تعرفه‌های ‌سال ٩٣ عمل می‌کنند، مسأله‌ای که‌ سال‌گذشته نیز از سوی بیمه‌های تکمیلی به بهانه‌های مختلف انجام شد. موضوعی که به‌گفته محمد حاجی‌آقاجانی، معاون‌درمان وزارت بهداشت، کاهش ٧٠ درصدی پرداخت بیمه‌های تکمیلی را در پی داشته است. این درحالی است که براساس مصوبه هیأت‌وزیران، بیمه‌های پایه و تکمیلی مکلف هستند که با اجرای طرح تحول نظام سلامت، کاهشی در پرداخت تعهدات خود نداشته باشند. اما همین کاهش پرداخت بیمه‌های تکمیلی باعث شده که بیمارستان‌های خصوصی هزینه‌های درمانی را مستقیم از بیماران دریافت کنند. بیمه‌های تکمیلی که به‌نظر می‌رسد به چیزی به جز سود بیشتر توجه ندارند، با تعلل و تاخیر در پرداخت هزینه نه فقط اعتبارشان را پیش مردم از دست می‌دهند، بلکه به طرح تحول نظام سلامت نیز آسیب می‌رسانند. چراکه این طرح درجهت رفاه و آسایش جامعه است و زمانی که بیمه‌گذار حق بیمه‌ خود را پرداخت می‌کند، انتظار دارد در موقع لزوم با مراجعه به مراکز درمانی فقط درد و رنج بیماری را به‌همراه داشته باشد. اما وضعیت این روزهای خدمات این بیمه‌ها و عدم تمکین به تکالیف قانونی، نتیجه‌ای جز کاهش رضایتمندی بیماران درپی ندارد. از طرف دیگر برخی کارشناسان و صاحب‌نظران اقتصادی وضعیت بیمه‌های تجاری که بیمه‌های تکمیلی نیز جزو آن هستند را نامطلوب ارزیابی می‌کنند و عدم‌پوشش مناسب توسط این بیمه‌ها را معلول شرایط بد اقتصادی می‌دانند و معتقدند در صورت فراهم‌شدن شرایط مناسب مالی و اقتصادی بیمه‌های تکمیلی برای حفظ منافع خودشان هم که شده همکاری و همراهی بیشتری با طرح تحول نظام سلامت خواهند داشت. این درحالی است که آنچه اکنون به اسم بیمه‌های تکمیلی در نظام درمانی کشور درحال اجراست، از نگاه قانون‌گذاران در مجلس شورای اسلامی با برنامه پنجم توسعه انطباق ندارد. به گفته حسین علی شهریاری، رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، نبود تعریف مشخص از بسته خدماتی و مشخص نبودن بیماری‌هایی که باید تحت‌پوشش بیمه‌های پایه قرار بگیرد، باعث شده تا وضعیت بیمه‌های تکمیلی در تمکین به قانون با ابهاماتی مواجه باشد. در مجموع آنچه حوزه درمان کشور به‌خصوص بیمارستان‌های خصوصی شاهد آن است، عدم ارایه خدمات مناسب بیمه‌های تکمیلی به بیمه‌گذاران است. بیمه‌گذارانی که به امید حمایت در روزهای درد و بیماری گمان می‌کنند که دیگر نباید نگران پرداخت صورتحساب‌های سنگین بیمارستان‌ها باشند. امیدی که این روزها با اما و اگرهای زیادی همراه است.

کم‌کاری در مقابل افزایش هزینه‌ها
بیمه‌های تکمیلی با ادعای بالا رفتن هزینه‌ها سعی دارند کم‌کاری خود را به‌نوعی توجیه کنند. احمد آریایی‌نژاد، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس با بیان این مطلب به شهروند می‌گوید: «بیمه‌های پایه و تکمیلی نقش محوری در موفقیت طرح تحول نظام سلامت دارند. چراکه بخش قابل‌توجهی از کاهش هزینه‌های پرداختی از سوی مردم برعهده آنهاست، ولی متاسفانه تاکنون بیمه‌ها به‌خصوص بیمه‌های تکمیلی همکاری خوبی در این زمینه نداشته‌اند.»
او با بیان این‌که مشکل اصلی در مدیریت بیمه‌ها است، می‌افزاید: «به‌نظر می‌رسد، مدیریت کلان بیمه‌ها به شکلی است که پاسخگوی نیازهای امروز جامعه نیست. بیمه‌ها همواره کمبود اعتبارات و تورم را دلیل مشکلات این حوزه عنوان می‌کنند، درحالی‌که مدیریت موفق و کارآمد همواره تمامی جوانب را درنظر می‌گیرد.»
نماینده مردم ملایر در مجلس شورای اسلامی با انتقاد از عدم‌شفافیت در عملکرد بیمه‌ها، همکاری و ایجاد تعامل بیشتر بین وزارت بهداشت و وزارت کار، تعاون و رفاه اجتماعی را یکی از راهکارهای برون‌رفت از وضعیت فعلی عنوان می‌کند و می‌افزاید: «شفاف‌سازی باعث خواهد شد تا ضعف‌های ساختاری مشخص شود و پس از تشخیص درست مشکلات، قطعا با کار کارشناسی، برنامه‌ریزی دقیق و نظارت بیشتر می‌توان مشکلات این حوزه را برطرف کرد.» عبدالرحمان رستمیان، یکی دیگر از اعضای کمیسیون بهداشت و درمان مجلس با اشاره به نقش کلیدی بیمه‌های پایه در چرخه نظام سلامت و درمان کشور، می‌گوید: «در بسیاری از کشورها، دولت‌ها موفق به ایجاد پوشش صد درصدی بیمه‌های پایه شده‌اند. در کشور ما نیز خوشبختانه ٩٨‌درصد تحت‌پوشش بیمه‌های پایه قرار گرفته‌اند. البته براساس قانون برنامه پنجم بیمه‌های پایه باید اجباری شود.» او با بیان این‌که پوشش کامل و افزایش سطح خدمات بیمه‌های پایه می‌تواند عملکرد و کیفیت بیمه‌های تکمیلی را ارتقا دهد، می‌افزاید: «از‌سال گذشته تاکنون پوشش بیمه‌های پایه بیشتر شده که این موضوع خود کمک خوبی برای بیمه‌های تکمیلی است. به همین دلیل بیمه‌های تجاری باید خدماتی را پوشش دهند که بیمه‌های سلامت براساس قانون و محدودیت منابع توانایی ورود به آن را ندارد. به عبارت دیگر، با افزایش کیفیت بیمه‌های پایه، بیمه‌های تکمیلی مجبور خواهند شد، خدمات مناسب‌تری داشته باشند.»

اول بیمه‌های پایه بعد بیمه‌های تکمیلی
ما در ایران بیمه تکمیلی نداریم. داریوش طاهرخانی، عضو شورای‌عالی نظام پزشکی با بیان این مطلب به شهروند می‌گوید: «براساس تعاریف بیمه، بیمه‌های تکمیلی در ازای دریافت حق بیمه باید خدماتی را پوشش دهند که این خدمات تحت‌پوشش بیمه‌های پایه نیست. به عبارت دیگر، بیمه‌های تکمیلی باید از خدماتی که بیمه‌های پایه پوشش نمی‌دهند، حمایت اقتصادی داشته باشند. این درحالی است که در کشور ما این بیمه‌ها از وظایف اصلی و تکالیف قانونی خود فاصله گرفته‌اند و به‌عنوان بیمه مضاعف عمل می‌کنند.»
او می‌افزاید: «بیمه‌های تکمیلی به‌جای پوشش خدمات مازاد، همان خدمات بیمه‌های پایه را پوشش می‌دهند. به عبارت دیگر، در کشور ما، بیمه‌های پایه و تکمیلی هردو یکسری خدمات‌مشترک را پوشش می‌دهند، درحالی‌که باید بیمه‌های تکمیلی خدماتی مانند برخی اقدامات دندانپزشکی را که در بیمه‌پایه تعریف نشده‌اند، پوشش دهند.» طاهرخانی، عملکرد ضعیف بیمه‌های پایه را عامل اصلی رجوع مردم برای بهره‌مندی از خدمات بیمه‌های تکمیلی می‌داند و دراین‌باره می‌گوید: «اگر بیمه‌های پایه وظایف خود را به‌درستی انجام دهند، مردم مجبور نیستند برای کنترل هزینه‌های پرداختی به سراغ بیمه‌های تکمیلی بروند. یعنی اگر بیمه‌های پایه ٧٠‌درصد هزینه‌های درمانی خدمات مورد تعهد خود را در مراکز سرپایی و ٩٠‌درصد هزینه‌های خدمات مورد تعهد در بخش بستری بیمارستان‌های خصوصی را براساس تعرفه‌های بخش خصوصی پرداخت کنند، رقم پرداختی مردم به حد معقولی خواهد رسید و این کاهش هزینه باعث خواهد شد، مردم کمتر به سراغ بیمه‌های تکمیلی بروند و درنتیجه بیمه‌های بازرگانی برای حفظ منافع اقتصادی‌شان مجبور خواهند شد تا خدماتی متناسب با وظایف اصلی خود و مازاد بر خدمات بیمه‌های پایه ارایه کنند.» طاهرخانی با تاکید بر اهمیت نقش سازمان‌های بیمه‌گر در ادامه اجرای طرح تحول نظام سلامت و موفقیت این طرح ملی می‌افزاید: «تا مادامی که بیمه‌های پایه به وظایف قانونی خود به‌درستی عمل نکنند، بیمه‌های تکمیلی از کمبودهای موجود در این بخش سوءاستفاده خواهند کرد.»

پیش‌خرید خدمات درمانی از جیب مردم
عضو شورای‌عالی نظام پزشکی با بیان این‌که حمایت مالی برای سلامت مردم از وظایف دولت‌هاست، چالش‌های موجود در اقتصاد سلامت و عدم حمایت‌های مالی درست از نظام سلامت را یکی از عوامل مهم در تمکین نکردن بیمه‌های تکمیلی به وظایف قانونی‌شان عنوان می‌کند و می‌افزاید: «در برنامه‌ریزی‌ها و محاسبه سهم مردم در هزینه‌های پرداختی، باید هزینه‌های پرداختی مستقیم و غیرمستقیم در حوزه درمان لحاظ شود. یعنی هزینه‌هایی که مردم به‌عنوان حق بیمه به بیمه‌های تکمیلی می‌پردازند نیز بخشی از هزینه‌های درمانی پرداختی از جیب مردم است. درواقع مردم خدمات بیمه‌های تکمیلی را با پرداخت هزینه از جیبشان، پیش‌خرید می‌کنند.» طاهرخانی با تاکید بر این‌که نظام سلامت وقتی به تکالیف خود عمل کرده است که بیمه‌ها وظایف قانونی خود را بی‌هیچ کم‌و‌کاستی انجام دهند، می‌افزاید: «قانون‌گذار بیمه‌ها را مکلف کرده تا سهم مناسبی از هزینه‌ها را در بخش‌های خصوصی و دولتی، براساس تعرفه‌های قانونی پرداخت کنند. ولی در عمل شاهد هستیم که بیمه‌ها هیچ حمایت معناداری در هزینه‌های سلامت ندارند و در این وضع است که با گذشت بیش از ٢ ماه از سال جدید، بیمه‌های تکمیلی همچنان براساس تعرفه‌های‌ سال٩٣ عمل می‌کنند.» او می‌افزاید: «البته بیمه‌ها به بهانه این که حق بیمه‌گذاران را براساس تعرفه‌های ‌سال ٩٣ دریافت کرده‌اند، سعی دارند اقدامات خارج از قانون خود را به‌نحوی توجیه کنند. ولی براساس قوانین بیمه در همه‌جای دنیا حق بیمه براساس نرخ هزینه‌ها در زمان عقد قرارداد دریافت می‌شود و پرداخت از طرف بیمه براساس نرخ روز محاسبه می‌شود. این اصل پذیرفته شده برای تمامی بیمه‌ها است.»

انتهای پیام